Jumat, 13 Januari 2012

ASKEB INC FISIOLOGI

ASUHAN KEBIDANAN INTRA NATAL CARE FISIOLOGI
PADA NY “S’’ GESTASI 38 MINGGU DENGAN PBK
DI RBP BAJI MINASA MAKASSAR
TANGGAL 20 MEI 2010

No. register                 :  26907
Tgl. Masuk                  : 20 Mei 2010 jam 07.45 wita
Tgl. Pengkajian           : 20 Mei 2010 jam 08.10 wita
Tgl. Partus                   : 20 Mei 2010 jam 12.20 wita
Nama pengkaji            :  Hasbiana

LANGKAH  I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A.    Identitas Klien / Suami
Nama                           : Ny. “S” / Tn. “S”
Umur                           : 30 Tahun / 36 Tahun
Nikah / Lamanya         : 1 x / ± 9 Tahun
Suku                            : Bugis / Bugis
Agama                         : Islam / Islam
Pendidikan                  : SMP / SMA
Pekerjaan                     : IRT / Wiraswasta     
Alamat                        :Jl. Cendrawasi III No 6

B.     Riwayat Persalinan Sekarang
1.      GIII PII A0
2.      HPHT tanggal 27 Agustus 2009
HTP tanggal 03 Juni 2010
3.      Umur kehamilan sekarang 38 minggu 2 hari
4.      Lokasi keluhan mulai dari perut menyebar kebelakang
5.      Ibu memeriksakan kehamilannya  sebanyak 3x di puskesmas Mamajang
6.      Ibu merasakan sakit perut bagian bawah tembus ke belakang sejak tanggal 20 Mei 2010 Jam 04.00 Wita.
7.      Sifat keluhan nyeri  hilang timbul dan mengganggu aktifitas ibu.
8.      Usaha ibu untuk mengatasi keluhan adalah mengurut-urut pinggang sambil berjalan.
9.      Ibu merasakan pergerakan janin kuat, terutama pada perut sebelah kiri
10.  Pelepasan  lendir dan darah sejak tangga 20 Mei 2010 Jam 06.00 wita.
11.  Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamil.
C.    Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Yang Lalu
Tahun
Kehamilan
Persalinan
Bayi
Nifas
Umur
Keadaan
Jenis
Tempat
Penolong
L/P
BB
PB
2002
Aterm
Baik
Spontan
RB
Bidan
P
3500 gr
49 cm
Baik
2007
Aterm
Baik
Spontan
RB
Bidan
L
2900 gr
47 cm
Baik
D.    Riwayat Kesehatan/Penyakit Lalu dan Sekarang
1.      Tidak ada riwayat penyakit menular seksual dalam keluarga
2.      Tidak ada riwayat penyakit turunan dalam keluarga
3.      Ibu tidak pernah di opname dan dirawat di rumah sakit
4.      Ibu tidak pernah menderita penyakit Jantung, Hipertensi, Asma, DM, Malaria, Ginjal, dll
5.      Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamil
6.      Ibu tidak alergi terhadap makanan dan obat-obatan
7.      Tidak ada ketergantungan obat- obatan ,alcohol dan tidak merokok
E.        Riwayat Reproduksi
1.      Riwayat Haid
a.       Menarche         : Umur 13 tahun
b.      Siklus haid       : 28 - 30 hari
c.       Lamanya          : 6-7 hari
d.      Dismenorhoe   : Tidak ada
2.      Riwayat Obstetri
a.       GIII PII A0
3.      Riwayat Ginekologi
a.       Tidak ada riwayat tumor, kandungan dan payudara
b.      Tidak ada riwayat PMS
4.      Riwayat KB
Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB
F.     Riwayat Psikososial, Ekonomi dan Spiritual
1.      Ibu menikah 1x dengan suami sekarang selama 9 tahun
2.      Kehamilannya direncanakan bersama suami
3.      Suami dan keluarga mendukung dan menyambut baik kehamilan ibu
4.      Ibu dan suami telah merencanakan untuk bersalin di RBP Baji Minasa
5.      Hubungan ibu dan keluarga harmonis
6.      Penghasilan suami cukup untuk membiayai kehidupan ibu dan anak.
7.      Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami
G.    Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1.      Kebutuhan Nutrisi
a.       Pola makan      : 3 x sehari dengan menu seimbang
b.      Minum             : 5-8 gelas perhari
2.      Kebutuhan Eliminasi
a.       BAK                : 4-5 x perhari
b.      BAB                : 1 x perhari
3.      Personal Hygiene
a.       Keramas          : 3 x dalam seminggu
b.      Mandi              : 2 x perhari
c.       Sikat Gigi        : 2 x perhari
d.      Ganti pakaian tiap kali mandi
4.      Kebutuhan Istirahat dan Tidur
a.       Tidur siang ±  1-2 jam
b.      Tidur malam ± 7-8 jam

H.    Pemeriksaan Fisik
1.    Pemeriksaan Umum
a.       Keadaan umum baik
b.      Emosi stabil, kesadaran komposmentis
c.       BB  : 54 kg
d.      TB  : 159 cm
2.      Tanda-tanda vital
TD :  100/70 mmHg                      P :  22 x/menit
N   : 82 x/menit                             S :  36,5oC
3.      Inspeksi
a.       Kepala
Rambut tampak bersih, tidak rontok, hitam, tidak berketombe, dan tidak ada pembengkakan
b.      Muka
Tidak ada oedema, dan cloasma gravidarum
c.       Mata
Konjungtiva merah muda, Sclera putih
d.      Hidung
Simetris kiri dan kanan, tidak ada peradangan
e.       Mulut
Mulut bersih, tidak ada caries, bibir tampak lembab
f.       Telinga
Simetris kiri dan kanan, tampak bersih dan tidak ada secret
g.      Leher
Tidak ada pembesaran limfe, kelenjar tyroid dan vena jugularis
h.      Payudara
Simetris kiri dan kanan, Putting susu terbentuk, tidak ada benjolan, terdapat kolostrum.
i.        Abdomen
Tampak linea nigra, striae albicans, dan tidak ada luka bekas operasi, perut membesar sesuai umur kehamilan, otot perut kendor.
j.        Genitalia
Tampak pengeluaran lendir dan darah
4.      Palpasi
Lepold I          : 3 jbpx                        Lp        : 96 cm
Lepold II         : Pu-ki                          TFU     : 33 cm
Lepold III       : Kepala                       TBJ      : 96 X 33 = 3168 gram
Lepold IV       : BDP             
Kontraksi his   : 3x/ menit durasi (35-40) detik
5.      Auskultasi       : DJJ terdengar jelas, frekuensi 130 x/menit dikuadran kiri bawah perut ibu
6.      Perkusi
Refleks patella  (+) kiri dan kanan
7.      Vagina Toucher (VT), tanggal 20 Mei 2010 Jam 07.45 wita.
Hasil :
a.       Keadaan vulva dan vagina tidak ada kelainan
b.      Porsio lunak dan tipis
c.       Pembukaan 5 cm
d.      Ketuban utuh (+)
e.       Presentase kepala UUK di sisi kiri
f.       Penurunan HI
g.      Moulase 0
h.      Kesan panggul normal
i.        Pelepasan lendir dan darah +/+
LANGKAH II  IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
GIII PII A0, umur kehamilan 38 minggu 2 hari, situs memanjang, puki, persentase kepala, BDP, intra uterin, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik, in partu kala I fase aktif.
1.      GIII PII A0
      DS       :  Ibu hamil ke-3 dan tidak pernah keguguran
DO      :  Dinding perut kendor, Tampak striae albican,
       Analisis dan Interpretasi Data
a.     Tonus otot perut yang sudah kendor, menandakan sudah terjadi peregangan pada kehamilan  
     yang lalu.
b.    Adanya striae albicans yang merupakan jaringan parut akibat pecahnya pembuluh perifer
     dibawah kulit akibat peregangan dinding perut, hanya terdapat pada kehamilan berulang.
2.                            Gestasi 39 minggu 2 hari
DS       :  HPHT tanggal 27 Agustus 2009
DO      :  TFU 3 jbpx
               HTP tanggal 03 Juni 2010
Analisis dan Interpretasi Data
Dari HPHT tanggal 27-08-2009 sampai pengkajian tanggal 03-06-2010 umur kehamilan yaitu 38 minggu 2 hari.
  1. Pu-ki
DS       : Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat, terutama pada perut bagian kanan
DO      : 
a.    Palpasi lepold II teraba punggung disebelah kiri
b.   Auskultasi DJJ terdengar pada kuadran kanan bawah abdomen, kuat dan teratur  dengan frekuensi 130 x/menit
Analisis dan Interpretasi Data
Pada palpasi lepold II teraba tahanan keras, lebar seperti papan pada sisi kiri yang merupakan punggung, dan pada sisi kanan teraba bagian-bagian kecil janin (tungkai)
4.      Kepala
DS       : Ibu merasakan adanya tekanan pada perut bagian bawah dan sering BAK
DO      :
a.    Palpasi lepold I teraba bokong pada fundus
b.   Palpasi lepold III teraba kepala
Analisa dan Interprestasi Data
a.    Pada kehamilan dengan persentase kepala, apabila kepala telah masuk dalam BDP, dapat menekan kandung kemih sehingga mengakibatkan ibu sering BAK
b.    Hasil palpasi Lepold I teraba bokong pada fundus, dan pada palpasi lepold III teraba bagian keras, bundar, melenting, hal ini menunjukkan bahwa janin persentase  kepala. (Sarwono, Ilmu Kebidanan hal 158)
5.      BDP
DS       : ibu mengeluh sering BAK
             DO      : palpasi lepold IV teraba kepala Divergen
Analisa dan Interprestasi Data
Palpasi Leopold IV empat jari kedua tangan tidak bersentuhan lagi (Divergen) hal ini menunjukkan bahwa bagian terendah janin telah masuk PAP (BDP).
(Obstetri Fisiologi Padjajaran hal. 165)

6.      Intra Uterin
DS       :
a.    Ibu tidak pernah nyeri perut hebat selama hamil
b.   Ibu tidak mendapat haid/amenore
Analisa dan Interprestasi Data
Amenore selama hamil, tidak pernah nyeri perut hebat selama hamil merupakan tanda kehamilan intra uterin (Ilmu kebidanan 143).
7.      Tunggal
DS       : Ibu merasakan janinnya bergerak kuat dan teratur terutama diperut sebelah kanan
DO      :
a.    Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
b.   Pada palpasi teraba 1 bokong, 1 kepala, dan 1 punggung
c.    Auskultasi terdengar jelas pada satu sisi dengan frekuensi 130 x/menit
Analisa dan Interprestasi Data
Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, dan pada palpasi teraba 1 kepala, 1 bokong, dan 1 punggung serta pada saat auskultasi DJJ terdengar pada 1 sisi, sehingga menandakan bahwa janin tunggal.
8.      Hidup
DS       :  Ibu merasakan pergerakan janin kuat dan teratur
DO        :  DJJ terdengar jelas dan kuat pada kuadran kanan bawah perut ibu, dengan        frekuensi 130x/menit
Analisis dan Interpretasi Data
a.       Pergerakan janin dan DJJ yang terdengar jelas menandakan janin hidup.
b.      DJJ batas normal (120 – 160 x/menit) terdengar jelas dan teratur pembesaran perut sesuai umur kehamilan menandakan janin hidup dan tumbuh. (Obstetri Fisiologi, hal 129 dan 184)
9.      Keadaan Ibu dan Janin Baik
DS : ibu merasakan janinnya bergerak kuat
DO      :
a.       Auskultasi DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 130x/menit
b.      Penampilan ibu tampak sehat
c.       Tanda-tanda Vital
TD     : 100/700 mmHg
N        : 84 x/menit
S        : 36,5ºC
P        : 22 x/menit
Analisa dan Interprestasi Data
Pergerakan janin kuat dan DJJ terdengar jelas menunjukkan janin dalam kondisi baik
Tanda-tanda vital dalam batas normal menandakan ibu dalam keadaan baik
10.  Inpartu kala I Fase Aktif
DS       :
a.       Ibu mengeluh sakit perut tembus belakang sejak tanggal 20-05-2010 jam 05.00 wita
b.      Pelepasan lendir dan darah sejak tanggal 20-05-2010 jam 08.00 wita
DO      :
a.       Pengeluaran lendir bercampur darah
b.      Kontraksi uterus (HIS) 5x dalam 10 menit durasi > 40 detik
c.       PemeriksaanVT 2 tanggal 20 Mei 2010 jam 09.40 wita
v  Keadaan dinding vagina dan vulva hangat dan tidak ada kelainan
v  Portio lunak dan tipis
v  Pembukaan 8 cm
v  Ketuban +
v  Persentase kepala, uuk berada disisi kiri
v  Penurunan hiii
v  Molase 0
v  Kesan panggul normal
v  Pelepasan lendir dan darah
Analisa dan Interprestasi Data
a.       Ibu mengeluh sakit perut tembus belakang dan his adekuat ini disebabkan karena adanya kontraksi otot-otot polos dinding uterus yang merangsang terbukanya kanalis servikalis sampai pembukaan lengkap. Gunanya untuk membuka jalan lahir bagian lunak.
b.      Adanya perbandingan antara hormone estrogen dan progesterone yang tidak seimbang mengakibatkan sensivitas otot rahim terhadap pengaruh hormone oksitosin dan meningkatkan produksi prostaglandin mempengaruhi melunaknya serviks.
c.       Pelepasan lendir dan darah terjadi pada saat kontraksi SBR (serviks) yang teregang dan tertarik sehingga pembuluh darah kapiler mulut rahim pecah dan mengakibatkan pelepasan lendir dan darah.
d.      Pada saat pemeriksaan dalam didapat Ø 8 cm menandakan bahwa ibu dalam inpartu kala I fase aktif.
e.       Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron menyebabkan oksitosin yang dikeluarkan oleh hipofise parst posterior dapat menimbulkan kontraksi dalam bentuk Braxton Hicks. Kontraksi Braxton Hicks  akan menjadi kekuatan dominan saat mulainya persalinan, oleh karena itu makin tua hamil frekuensi kontraksi makin sering.
f.       Persalinan dimulai dengan adanya pembukaan dari serviks yang disebabkan oleh kontraksi dan serviks diregang oleh air ketuban dan ini menyebabkan dilatasi serviks.

LANGKAH III  ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang menunjang terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/INTERVENSI
Tidak ada data yang menunjang untuk perlunya tindakan segera atau kolaborasi

LANGKAH V  RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI
Diagnosa         : Inpartu kala I fase Aktif
Tujuan             :
1.   Kala I fase aktif berlangsung normal
2.   Kondisi ibu dan Janin baik
3.   Kecemasan berkurang
Kriteria                :
1.   Dari pembukaan 8 cm sampai pembukaan 10 cm paling lambat selama 3 jam disertai penurunan kepala 0/5 (HIV),
2.   Kontraksi uterus adekuat 4-5 x dalam 10 menit durasi > 40 detik
3.   TTV dalam batas normal
TD       : 90-130x/menit sistol dan 60-90 mmHg diastol
N         : 60-90x/menit
S          : 36-37ºC
P          :120-160x/menit
DJJ      : 120-160x/menit
4.   Ibu tidak barteriak-teriak dan dapat beradaptasi dengan rasa nyeri.
Intervensi             :
1.      Anjurkan ibu untuk berkemih dan mencuci kaki sebelum naik ke tempat tidur
Rasional :
Dengan mengosongkan kandung kemih akan mempercepat penurunan kepala dan memudahkan pemeriksaan
Mencuci kaki merupakan tehnik aseptic
2.      Lakukan pemeriksaan dan jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu / keluarga
Rasional :
Untuk memantau keadaan umum ibu dan lebih bersiap-siap dalam menghadapi persalinan.
3.      Jelaskan pada Ibu penyebab nyeri
Rasional :
Agar ibu dapat mengerti dan mamahami rasa nyeri yang dirasakan sehingga memudahkan dalam tindakan selanjutnya.
4.      Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan bagi janin, seperti: berbaring miring kesalah satu sisi secara bergantian, atau berdiri sambil jalan-jalan
Rasional          :
Tidur miring kesalah satu sisi dapat meningkatkan oksigenasi janin karena mencegah  penekanan vena cava inferior uterus yang membesar yang dapat mengurangi suplai darah ibu ke jantung dan output jantung sehingga suplai darah ke plasenta tetap lancar
5.      Beri intake makanan dan minuman
Rasional :
Intake yang adekuat dapat melancarkan metabolisme tubuh dan memberi tenaga bagi ibu dalam persalinan.
6.      Lakukan pemeriksaan dalam setiap 4 jam atau jika ketuban sudah pecah.
Rasional :
Memantau majunya persalinan.
7.      Ajarkan ibu tehnik relaksasi, yaitu dengan menarik nafas panjang melalui hidung dan menghembuskannya lewat mulut
Rasional          :
Pada saat kontraksi terjadi tegangan yang hebat, sehingga dengan menarik nafas panjang dapat mengurangi nyeri 
8.      Memberi support / motivasi pada ibu dan tidak meninggalkan ibu
Rasional :
Agar ibu tetap bersemangat dan tetap optimis daloam menghadapi persalinan selal merasa aman dan diperhatikan
9.      Observasi kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf
TD dan suhu tiap 4 jam
DJJ dan Nadi tiap 30 menit
HIS tiap 30 menit selam 10 menit
Pemeriksaan dalam tiap 4 jam, dan tiap 2 jam bila ada indikasi
10.  Siapkan partus set sesuai standar APN dan bertindak secara Aseptik
Rasional   :
Dengan mempersiapkan peralatan terlebih dahulu, dapat membantu memperlancar proses persalinan dan dengan bekerja secara aseptik akan mencegah terjadinya infeksi silang.
11.  Mendokumentasi hasil pemeriksaan dalam partograf
Rasional          :
Pendokumentasian dalam partograf merupakan standar dari pelaksanaan asuhan kebidanan dan membantu menilai kemajuan persalinan serta membantu pengambilan keputusan selanjutnya.
LANGKAH VI  IMPLEMENTASI
Tanggal 20 Mei 2010 Jam 08.40 Wita
1.      Menganjurkan ibu untuk berkemih dan mencuci kaki sebelum naik ketempat tidur
2.      Melakukan pemeriksaan dan menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu / keluarga
3.      Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri
4.      Menganjurkan ibu agar berbaring miring kesalah satu kiri atau kanan, atau menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan sambil menghentakkan kaki.
5.      Memberi ibu intake minuman air putih dan susu
6.      Melakukan pemeriksaan dalam setiap 4 jam atau jika ketuban sudah pecah. VT 8 cm
7.      Mengajarkan ibu tehnik relaksasi dengan cara menarik nafas panjang melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut.
8.      Memberi support / motivasi pada ibu dan tidak meninggalkan ibu
9.      Mengobservasi HIS, DJJ dan Nadi
-   Jam 08.10 wita HIS 5x, 10 menit, durasi 20-40” DJJ 130x/menit, Nadi 80x/menit
-   Jam 08.40 wita HIS 5x, 10 menit, durasi 20-40” DJJ 135x/menit, Nadi 82x/menit
-   Jam 09.10 wita HIS 5x, 10 menit, durasi > 40” DJJ 130x/menit, Nadi 82x/menit
-   Jam 09.40 wita HIS 5x, 10 menit, durasi > 40” DJJ 130x/menit, Nadi 84x/menit
-   Jam 10.40 wita HIS 5x, 10 menit, durasi > 40” DJJ 135x/menit, Nadi 84x/menit
10.  Menyiapkan partus set
11.  Mendokumentasi hasil pemeriksaan dalam partograf
LANGKAH VII  EVALUASI
Tanggal 20 Mei 2010 Jam 08.30 Wita
1.      Kala satu berlangsung normal, selama 2 jam ditandai dengan :
His adekuat (5x/10 menit, durasi >40 detik)
            Cairan ketuban jernih
            Tidak ada moulage kepala
2.      Keadaan umum ibu dan janin baik ditandai dengan TTV dalam batas normal :
a.       TD                   :110/90
b.      Nadi                : 84 x/i
c.       Pernafasan       : 22 x/i
d.      Suhu                : 36,5ºC
e.       DJJ                  : 140 X/ menit)
3.      Kecemasan ibu mulai berkurang karena ibu melakukan tekhnik relaksasi dan dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan, sehingga ibu tidak berteriak-teriak selain itu ibu juga didampingi oleh suami.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRA NATAL CARE
PADA NY “S’’ GESTASI 38 MINGGU DENGAN PBK
DI RBP BAJI MINASA MAKASSAR
FISIOLOGI  KALA I FASE AKTIF
TANGGAL 20 MEI 2010

No. register                 :  26907
Tgl. Masuk                  : 20 Mei 2010 jam 07.45 wita
Tgl. Pengkajian           : 20 Mei 2010 jam 08.10 wita
Tgl. Partus                   : 20 Mei 2010 jam 12.20 wita
Nama pengkaji            :  Hasbiana

IDENTIFIKASI DATA DASAR
Identitas Klien / Suami
Nama                           : Ny. “S” / Tn. “S”
Umur                           : 30 Tahun / 36 Tahun
Nikah / Lamanya         : 1 x / ± 9 Tahun
Suku                            : Bugis / Bugis
Agama                         : Islam / Islam
Pendidikan                  : SMP / SMA
Pekerjaan                     : IRT / Wiraswasta     
Alamat                        :Jl. Cendrawasi III No 6
KALA I
Data Subjektif (S)
1.      Kehamilan yang ke-3 dan tidak pernah keguguran
2.      HPHT tanggal 18-08-2009
3.      Ibu mendapat imunisasi TT 2x
4.      Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat terutama disebelah kanan
5.      Ibu tidak pernah merasakan nyeri saat janinnya bergerak
6.      Ibu memeriksakan kehamilannya sebanyak 5x dipuskesmas pertiwi
7.      Ibu mengeluh sakit perut bagian bawah tembus kebelakang sejak tanggal 20 Mei 2010.
Data Objektif (O)
1.      Keadaan umum ibu dan janin baik
2.      HTP tanggal 25-05-2010
3.      Kesadaran ibu baik
4.      Tanda-tanda vital        :
TD       : 110/80 mmHg
N         : 80x/menit
S          : 36,5ºC
P          : 20x/menit
5.      Tidak ada oedema pada wajah
6.      Ekspresi wajah tampak meringis kesakitan bila ada HIS
7.      Konjungtiva merah muda, tidak ikterus
8.      Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan vena jugularis.
9.      Aerola hiperpigmentasi, putting susu terbentuk, tidak ada massa, terdapat kolostrum
10.  Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tampak linea nigra dan striae albicans, tonus otot perut kendor, dan tidak ada luka bekas operasi
Palpasi             :
-   Lepold I        : 3 jbpx
-   Lepold II      : Pu-ki
-   Lepold III     : kepala
-   Lepold IV     : BDP
11.  DJJ 130x/menit pada kuadran kanan bawah
12.  Kontraksi uterus 5x dalam 10 menit durasi 20-40”
13.  Tidak ada varises, oedema pada tungkai
11. Pemeriksaan dalam pertama jam 08.40 wita
- Keadaan vulva dan vagina tidak ada kelainan
- Portio lunak dan tipis
- Pembukaan 8 cm
- Ketuban +
- Persentasi kepala UUK berada disisi kiri
- Penurunan HIII
- Penumbungan tidak ada
- Kesan panggul normal
- Pelepasan lendir dan darah
ASSESMENT (A)
GIII PI Ao, umur kehamilan 38 minggu 2 hari, situs memanjang, puki, persentase kepala, BDP, intra
uterin, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik, in partu kala I fase aktif.

PLANNING (P)
Tanggal 20 Mei 2010 jam 08.40 wita
1.      Menganjurkan untuk BAK dan mencuci kaki sebelum naik ketempat tidur
2.      Memberi tahu ibu hasil pemeriksaan
3.      Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri
4.      Memberi intake cairan yang ade kuat, misalnya susu dan air putih
5.      Mengajarkan ibu tehnik relaksasi dengan cara menarik nafas panjang melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut
6.      Menganjurkan pada ibu untuk miring ke salah satu sisi
7.      Mengajarkan cara meneran dan posisi meneran yang baik
8.      Mengobservasi kemajuan persalinan
9.      Menyiapkan partus set sesuai dengan standar APN
10.  Melakukan pemeriksaan dalam jam 10.40 wita
Hasil :
-   Keadaan vagina dan vulva hangat dan tidak ada kelainan
-   Portio tidak teraba (melesap)
-   Pembukaan 10 cm
-   Ketuban +
-   Persentasi kepala UUK dibawah symphisis
-   Penurunan HIV
-   Molase 0
-   Penumbungan tidak ada
-   Kesan panggul normal
-   Pelepasan lendir dan darah
KALA II
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
Data Subyektif (S)
1.      Ibu merasa ingin BAB
2.      Ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran
3.      Ibu merasakan sakitnya bertambah kuat dan tembus kebelakang
Data Objektif (O)
1.      Perineum menonjol
2.      Vulva dan anus terbuka
3.      Kontraksi 5 kali dalam 10 menit, durasi > 40 detik
4.      Ketuban pecah pada pukul 10.50 wita
5.      Pemeriksaan dalam  (VT) jam 10.40 wita
§  Porsio tidak teraba (melepas)
§  Pembukaan 10 cm
§  Ketuban +
§  Persentase UUK dibawah symphisis
§  Penurunan HIV
§  Molase 0
§  Penumbungan tidak ada
§  Kesan panggul normal
§  Pelepasan lendir dan darah
6.       DJJ terdengar jelas dan teratur frekuensi 140 x/menit
7.      Keadaan umum ibu baik

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH AKTUAL
Diagnosa : perlangsungan kala II, ketuban (-), K.U ibu dan janin baik
DS :
1.    Ibu merasa ingin BAB
2.    Ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran
3.    Ibu merasakan sakitnya bertambah kuat dan tembus kebelakang

DO      :
1.    Perineum menonjol dan vulva membuka
2.    Kontraksi uterus 5x dalam 10 menit durasi > 40 detik
3.    Ketuban pecah sendiri jam 10.50 wita
4.    Pemeriksaan dalam jam 10.40 wita
-        Keadaan dinding vagina dan vulva hangat dan tidak ada kelainan
-        Portio tidak teraba (melesap)
-        Pembukaan 10 cm
-        Ketuban +
-        Persentasi kepala UUK, dibawah symphisis
-        Penurunan HIV
-        Molase 0
-        Penumbungan tidak ada
-        Kesan panggul normal
-        Pelepasan lendir dan darah
Analisa dan Interprestasi Data
a.       Dengan putaran paksi dalam janin yang sudah sempurna pembukaan lengkap dan oleh karena tekanan janin menyebabkan perineum menonjol dan vulva membuka.
b.      Dengan adanya his yang adekuat menyebabkan segmen atas rahim berkontraksi dan mendorong isi uterus (janin) turun kesegmen bawah rahim yang merupakan gerakan pasif janin.
c.       Segmen bawah rahim dan serviks mengadakan relaksasi dan dilatasi menjadi saluran yang tipis dan teregang yang akan dilalui janin sampai mencapai dasar panggul.
d.      Agar janin dapat keluar dari rahim maka perlu terjadi dilatasi serviks yaitu pembesaran dari ostrum uteri eksternum berupa lubang dengan diameter beberapa millimeter menjadi lubang menjadi diameter 10 cm.
e.       DJJ Ndan TTV dalam batas normal menandakan ibu dan janin dalam keadaan baik.

LANGKAH III ANTISIPASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH IV EVALUASI TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH V INTERVENSI/RENCANA TINDAKAN
Diagnosa         : Perlangsungan kala II
Tujuan             : Kala II berlangsung normal
Kriteria            :
1.   Kala II berlangsung normal tidak lebih dari 1 jam
2.   Bayi lahir spontan, menangis kuat, dan sehat
3.   Keadaan umum baik
4.   Tidak terjadi perdarahan
Rencana Tindakan :
1.      Amati tanda dan gejala kala II
a.       Dorong kuat untuk meneran               c. Perineum menonjol
b.      Tekanan pada anus                              d. vulva dan vagina membuka
Rasional :
Dengan mengetahui adanya tanda gejala kala II dapat diketahui bahwa persalinan akan mulai berlangsung.
2.      Siapkan alat partus, larutan clorin 0,5%, larutan DTT, tempat plasenta, tempat sampah (kering dan basah), pakaian ibu dan bayi, kemudian siapkan diri dan oxytocin 1 amp
Rasional :
Dengan menyiapkan perlengkapan partus dapat mempercepat atau membantu memudahkan proses persalinan, serta mencegah infeksi.
3.      Memakai celemek
Rasional:
Dapat melindungi diri petugas dari percikan darah, lender dan air ketuban sehingga mencegah infeksi silang.
4.      Pastikan lengan atau tangan tidak memakai perhiasan kemudian cuci tangan dengan sabun di air yang mengallir.
Rasional :
Dapat mencegah infeksi silang.
5.      Pakai sarung tangan DTT pada tangan kanan untuk melakukan pemeriksaan dalam.
Rasional :
Mencegah infeksi pada jalan lahir dan member perlindungan pada petugas.
6.      Isi spoit dengan oksitosin 10 unit dengan tekhnik satu tangan
Rasional :
Memperlancar dalam melakukan pertolongan persalinan dan menjaga agar alat tetap steril
7.      Bersihkan vulva dan perineum
Rasional :
Untuk mencegah terjadinya infeksi
8.      Lakukan pemeriksaan dalam/ VT
Rasional :
Menentukan dan memastikan pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin serta selaput ketuban.
9.      Celupkan tangan kanan yang memakai sarung tangan kedalam larutan clorin 0,5 % dan buka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan rendam selama 10 menit.
10.  Periksa DJJ setelah kontraksi uterus
Rasional :
Untuk mengetahui apakah DJJ dalam batas normal atau tidak.
11.  Beritahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik
Rasional :
Agar ibu mengetahui keadaannya dan keadaan janinnya sehingga dapat mempersiapkan untuk meneran apabila ada his.
12.  Minta bantuan keluarga untuk mendampingi ibu
Rasional :
Member dukungan moral pada ibu
13.  Lakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran
Rasional:
Memperlancar proses persalinan
14.  Pasang handuk bersih di atas perut ibu
Rasional:
Mencegah terjadinya hipotermi pada bayi jika lahir
15.  Pasang duk steril dibawah bokong ibu dengan dilipat 1/3 bagian.
Rasional :
Untuk menjaga kesterilan/ mencegah terjadinya kontaminasi dengan benda-benda yang tidak steril.
16.  Buka penutup bak partus
Rasional :
Mempermudah /memulai pelaksanaan kegiatan.
17.  Pasang sarung tangan pada kedua tangan
Rasional :
Menjaga kesterilan pada waktu menolong persalinan dan untuk menghindari penularan yang dapat menular melalui darah.
18.  Pimpin persalinan, sokong perineum, tahan puncak kepala
Rasional :
Memudahkan proses persalinan mencegah rupture perineum dan mencegah terjadinya defleksi yang terlalu cepat.
19.  Bersihkan jalan nafas, muka bayi dengan kain kasa steril.
Rasional :
Mencegah terjadinya asfiksia.
20.  Periksa adanya lilitan tali pusat pada leher bayi
Rasional :
Mencegah terjadinya asfiksia dan mempercepat kelahiran bayi
21.  Tunggu hingga bayi melakukan putaran paksi luar
Rasional :
Putaran paksi luar merupakan gerakan kembali setelah putaran paksi dalam terjadi untuk menyesuaikan kepala dengan bahu sehingga menghilangkan torsi pada leher, serta mencegah terjadinya fraktur pada leher bayi.
22.  Lahirkan bahu depan dan bahu belakang
Rasional :
Mempercepat proses persalinan.
23.  Lahirkan badan bayi dengan sangga susur
Rasional:
Membantu mengeluarkan tubuh bayi dan mencegah terjadinya rupture perineum.
24.  Lahirkan badan bayi seluruhnya sampai tungkai dengan kaki
Rasional :
Agar bayi tidak terjatuh dan tidak rupture pada perineum.
25.  Letakkan bayi dihanduk atas perut ibu dan nilai gerakan bayi, warna kulit dan pernafasan.
Rasional ;
Mempercepat hubungan kasih saying ibu dan bayi/ kontak langsung dengan bayi.
Dengan penilaian segera pada bayi, dapat membantu dalam menentukan tindakan asuhan kebidanan selanjutnya dan untuk mengetahui apakah kondisi bayi sehat/tidak.
26.  Keringkan dan bungkus badan bayi
Rasionala :
Mencegah terjadinya hipotermi akibat evaporasi
27.  Jepit tali pusat dengan klem pertama ± 3 cm dari umbilicus bayi dan klem kedua ± 2 cm dari klem pertama.
Rasional ;
Untuk menentukan batas tal pusat yang akan dipotong.
28.  Potong/gunting tali pusat dengan perlindungan tangan kiri.
Rasional :
Untuk memutuskan hubungan bayi dengan plasenta dan membantu proses pernafasan dan system sirkulasi dari bayi.
29.  Ganti pembungkus bayi dengan kain bersih dan kering
Rasional :
Untuk mencegah hipotermi dan menjaga kebersihan bayi.
30.  Berikan bayi kepada ibu untuk disusui
Rasional :
Merangsang hipofise untuk mengeluarkan oksitosin yang akan membantu uterus berkontraksi dan dapat menjalin kasih sayang antara ibu dan anak.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Diagnosa : Perlangsungan kala II
Tanggal 20 Mei 2010
1.      Mengamati adanya tanda dan gejala kala II
-          Dorongan meneran            - Perineum menonjol
-          Tekanan pada anus            - Vulva dan anus membuka
2.      Menyiapkan alat terdiri atas  :
Bak partus berisi :
1 pasang handscoen                                  Larutan clorin 0,5 %
2 buah klem                                               Tempat plasenta
1 buah ½ koher                                         Tempat sampah
2 buah kasa steril                                       Nierbekken
1 buah gunting tali pusat                           Celemek
1 buah pengikat tali pusat                         Oksitosin 10 unit
Duk steril                                                  Pakaian ibu dan bayi
3.      Menyiapkan diri dengan memakai celemek
4.      Memastikan lengan atau tangan tidak memakai perhiasan dan mencuci tangan dengan mamakai sabun cair di bawah air mengalir.
5.      Mamasang handscoen di tangan kanan untuk melakukan pemeriksaan dalam.
6.      Mengisi spoit dengan oksitosin 10 unit dengan menggunakan tekhnik satu tangan.
7.      Membersihkan vulva dan perineum  dengan kapas sablon.
8.      Melakukan pemeriksaan dalam (VT) untuk memastikan pembukaan lengkap
Keadaan vagina dan vulva baik
Keadaan porsio melesap
Pembukaan 10 cm
Ketuban pecah spontan
Persentasi kepala UUK, dibawah symphisis
Penurunan HIV
Molase 0
Penumbungan tidak ada
Kesan panggul normal
Pelepasan lendir dan darah
9.      Mencelupkan tangan kanan dalam larutan klorin 0,5 %. Melepas handscoen secara terbalik dan merendam dalam larutan klorin 0,5 %.
10.  Mendengarkan DJJ
11.  Memberi tahu inbu bahwa pembukaan serviks sudah lengkap
12.  Meminta bantuan keluarga untuk mendampingi ibu
13.  Memimpin ibu untuk meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran.
14.  Memasang handuk bersih di atas perut ibu.
15.  Memasang duk steril di bawah bokong ibu
16.  Membuka penutup bak partus
17.  Memasang handscund pada kedua tangan
18.  Memimpin persalinan, menyokong perineum, menahan puncak kepala.
19.  Membersihkan jalan nafas, muka bayi dengan kasa steril
20.  Memeriksa lilitan tali pusat
21.  Tunggu hingga bayi melakukan putaran paksi luar.
22.  Lahirkan bahu depan dan bahu belakang
23.  Lahirkan badan bayi dengan sangga susur
24.  Lahirkan badan bayi seluruhnya sampai tungkai dan kaki
25.  Meletakkan bayi di atas perut ibu dan nilai gerakan bayi, warna kulit dan pernafasan.
26.  Mengeringkan dan membungkus badan bayi
27.  Menjepit tali pusat dengna klem pertama ± 3 cm dari umbilicus bayi dan klem ke dua ± 2 cm dari klem pertama.
28.  Potong atau gunting tali pusat dengan perlindungan tangan kiri.
29.  Ganti pembungkus bayi dengan pembungkus bersih dan kering
30.  Berika bayi kepada ibu untuk disusui
LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal 20 mei 2010 jam 11.05 wita
1.      Kala II berlangsung normal ± 10 menit
2.      Bayi lahir spontan tanggal 20 mei 2010 jam 11.05 wita, PBK. Jenis kelamin laki-laki (♂), BBL  2700 gr, PBL 49 cm, A/S= 8/10
3.      Keadaan umum ibu baik
Kontraksi uterus baik (teraba bundar dan keras)
TFU setinggi pusat
4.      Perdarahan ±100 cc

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
SOAP KALA II

No. register                 :  26907
Tgl. Masuk                  : 20 Mei 2010 jam 07.45 wita
Tgl. Pengkajian           : 20 Mei 2010 jam 08.10 wita
Tgl. Partus                   : 20 Mei 2010 jam 12.20 wita
Nama pengkaji            :  Hasbiana

IDENTIFIKASI DATA DASAR
Identitas Klien / Suami
Nama                                 : Ny. “S” / Tn. “S”
Umur                                 : 30 Tahun / 36 Tahun
Nikah / Lamanya               : 1 x / ± 9 Tahun
Suku                                  : Bugis / Bugis
Agama                               : Islam / Islam
Pendidikan                        : SMP / SMA
Pekerjaan                           : IRT / Wiraswasta     
Alamat                              :Jl. Cendrawasi III No 6

KALA I
Data Subjektif (S)
1.      Ibu merasa ingin BAB
2.      Ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran
3.      Ibu merasa adanya tekanan pada anus
4.      Ibu merasakan sakitnya bertambah sering dan kuat tembus kebelakang
Data Objektif (O)
1.      DJJ terdengar kuat dan jelas
2.      Kontraksi uterus adekuat 5x  dalam 10 menit  durasi > 40 detik
3.      Pemeriksaan dalam pukul 10.40 wita
a.       Keadaan vulva dan dinding vagina hangat dan tak ada kelainan
b.      Portio tidak teraba (melesap)
c.       Pembukaan 10 cm
d.      Ketuban +
e.       Persentase kepala, UUK dibawah symphisis
f.       Penurunan HIV
g.      Molase 0
h.      Penumbungan tidak ada
i.        Kesan panggul normal
j.        Pelepasan lendir dan darah

Assesment (A)
Perlangsungan Kala II

Planning (P)
Tanggal 20 Mei 2010 Jam 11.05 wita
1.      Melihat tanda dan gejalah kala II
a.       Ada dorongan kuat untuk meneran
b.      Adanya tekanan ada anus
c.       Perineum menonjol
d.      Vulva dan anus membuka
2.      Memastikan kelengkapan alat persalinan, termasuk mematahkan ampul oksitosin dan memasukkan 1 buah spoit sekali pakai 2 ½ mil kedalam partus set.
3.      Memakai celemek
4.      Memastikan lengan atau tangan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir.
5.      Memakai sarung tangan steril pada tangan kana yang akan digunakan untuk pemeriksaan dalam.
6.      Mengambil alat suntik sekali pakai dengan mengisap oksitosin 10 unit
7.      Melakukan vulva hygiene dengan kapas DTT
8.      Melakukan pemeriksaan dalam.
a.       Keadaan vagina dan vulva baik
b.      Keadaan porsio melesap
c.       Pembukaan 10 cm
d.      Ketuban pecah spontan
e.       Persentasi kepala UUK, dibawah symphisis
f.       Penurunan HIV
g.      Molase 0
h.      Penumbungan tidak ada
i.        Kesan panggul normal
j.        Pelepasan lendir dan darah
9.      Mencelupkan tangan kedalam larutan klorin 0,5 % dan melepaskan sarung tangan secara terbaik.
10.  Mendengarkan DJJ setelah kontraksi berakhir
DJJ 140 x/I, kuat dan teratur pada kuadran kana bawah.
11.  Memberi tahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap, keadaan janin baik, serta membantu ibu untuk mengambil posisi yang nyaman sesuai keinginan.
12.  Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi untuk meneran.
13.  Melakukan pimpinan untuk meneran, memberi dukungan pada ibu dan jika tidak ada his beri hidrasi.
14.  Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5-6 cm memasang handuk bersih untuk mengeringkan janin.
15.  Meletakkan underpet dibawah bokong ibu.
16.  Membuka tutup partus set.
17.  Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
18.  Saat sub occiput tampak dibawah simpisis, tangan kanan melindungi perineum. Sementara tangan kiri menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi terlalu cepat saat kepala lahir.
19.  Mengusap kasa/kain bersih untuk membersihkan muka janin dari lendir dan darah.
20.  Memeriksa adanya lilitan tali pusat.
21.  Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar.
22.  Melahirkan bahu depan dengan menarik kebawah kemudian keatas untuk melahirkan bahu belakang sesuai sumbuh jalan lahir.
23.  Melahirkan badan bayi dengan sangga susur
24.  Melahirkan badan bayi seluruhnya sampai tungkai dan kaki
25.  Meletakkan bayi dihanduk atas perut ibu dan nilai gerakan bayi, warna kulit dan pernafasan.
26.  Mengeringkan dan membungkus badan bayi
27.  Menjepit tali pusat dengna klem pertama ± 3 cm dari umbilicus bayi dan klem ke dua ± 2 cm dari klem pertama.
28.  Memotong atau menggunting tali pusat dengan perlindungan tangan kiri.
29.  Mengganti pembungkus bayi dengan pembungkus bersih dan kering
30.  Memberikan bayi kepada ibunya untuk disusui.

KALA III
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
Data Subyektif (S)
1.      Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya
2.      Ibu merasa nyeri perut bagian bawah
Data Objektif (O)
1.      Kontraksi uterus baik (teraba bulat dan keras)
2.      TFU setinggi pusat
3.      Tampak  semburan darah dan tali pusat bertambah panjang

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL
Diagnosa         : Perlangsungan kala III
Data Subjektif (S)
1.      ibu merasa nyeri perut bagian bawah
2.      ibu merasakan adanya darah yang kleuar dari jalan lahir
Data Objektif (O
1.      Kontraksi uterus baik (teraba bulat dan keras
2.      TFU setinggi pusat
3.         Tampak semburan darah tiba-tiba dan tali pusat bertambah panjang
Analisa dan interprestasi data
1.      Kala II dimulai dari lahirnya bayi sampai plasenta lahir seluruhnya/lengkap.
2.      Adanya nyeri dan kontraksi uterus menandakan myometrium berkontraksi mengikuti berkurangnya tempat implantasi plasenta, sedangkang bentuk dan ukuran plasenta tidak berubah, maka plasenta akan menekuk, menebal dan kemudian terlepas dari dinding uterus.
3.      Perubahan TFU, semburan darah dan tali pusat bertambah panjang menandakan plasenta sudah terlepas dari tempat implantasinya.
LANGKAH III ANTISIPASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH IV EVALUASI TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang
LANGKAH V RENCANA TINDAKAN
Diagnosa         : Perlangsungan kala III
Tujuan             : Kala III berlangsung normal
Kriteria            :
1.   Kala III berlangsung normal kurang dari 30 menit
2.   Plasenta, kotiledon dan selaputnya lahir lengkap
3.   Kontraksi uterus baik (bundar dan keras)
4.   Perdarahan tidak lebih dari 500 cc
Intervensi :
1.      Periksa fundus uteri
Rasional:
Untuk mengetahui janin tunggal/kembar sehingga memudahkan tindakan selanjutnya.
2.      Beri tahu ibu bahwa dia akan disuntik
Rasional:
Salah satu aspek sayang ibu, mempersiapkan ibu agar siap untuk sisuntik.
3.      Berikan suntikan oxytocin 1 amp/IM
Rasional  :
Pemberian oxytocin dapat memperkuat kontraksi uterus sehingga plasenta dapat terlepas dan memperbaiki kontraksi sehingga mencegah terjadinya perdarahan
4.      Pindahkan klem pada tali pusat dengan jarak 5-10 cm dari vulva
Rasional :
Memudahkan tindakan selanjutnya
5.      Letakkan satu tangan diatas simfisis menahan bagian uterus dan tangan yang satu memegang, menarik tali pusat dengan hati-hati.
Rasional :
Tangan diatas simfisis dapat merasakan kontraksi uterus selama pelepasan plasenta.
6.      Lakukan PTT pada saat uterus berkontraksi dan tangan kiri mendorong uterus kearah dorso cranial.
Rasional:
Memudahkan plasenta terlepas dari tempat implantasinya dan bergerak kearah introitus vagina.
7.      Melahirkan plasenta dengan menarik ke bawah dan keatas
Rasional :
Dengan menarik ke bawah dan keatas akan memudahkan plasenta keluar sesuai kurva vagina  hingga tampak pada vulva.
8.      Pegang dan jemput plasenta dan putar searah jarum jam
Rasional:
Untuk mencegah robekan dan tertinggalnya selaput ketuban yang dapat menyebabkan perdarahan.
9.      Periksa kelengkapan plasenta (kotiledon, selaput amnion, chorion, dan inersia tali pusat)
Rasional:
Mengurangi terjadinya perdarahan
10.  Lakukan masase fundus dengan menggosokkan fundus secara sirkuler  menggunakan bagian vulva 4 jari tangan kiri
Rasional:
Dapat merangsang kontraksi sehingga mencegah keluarnya darah berlebihan.
11.  Masukkan plasenta kedalam kantong plastic
Rasional:
Mencegah terjadinya kontaminasi alat-alat sehingga infeksi dapat dihindari
12.  Periksa adanya robekan jalan lahir dan observasi perdarahan
Rasional:
Mengetahui adanya robekan pada jalan lahir dan mengetahui jumlah perdarahan
13.  Bersihkan sarung tangan dalam larutan klorin 0,5 %
Rasional : dekontaminasi sarung tangan dari lender dan darah
14.  Ikat tali pusat ± 2 cm dari umbilicus bayi dengan simpul mati
Rasional : Ikatan yang kuat dapat mencegah perdarahan tali pusat.
15.  Ikat balik tali pusat
Rasional : Memperkuat ikatan dan mencegah perdarahan.
16.  Lepaskan klem pada tali pusat
Rasional: Memudahkan tindakan selanjutnya
17.  Bungkus tali pusat dengan kasa steril
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi silang
18.  Bungkus/selimuti bayi dan berikan pada ibunya
Rasional : Menghangatkan tubuh bayi dan meningkatkan ikatan kasih saying ibu dan bayi.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 20 mei 2010 jam 11.10 wita
Diagnosa : perlangsungan kala III
1.      Memeriksa fundus uteri: janin ntunggal
2.      Member tahu ibu akan disuntik
3.      Menyuntikkan oksitosin 10 unit IM
4.      Mmemindahkan klem pada tali pusat dengan jarak 5-10 cm dari vulva
5.      Meletakkan satu tangan diatas simfisis untuk menahan bagian bawah uterus dan tangan yang satu memegang dan menarik tali pusat dengan hati-hati.
6.      Melakukan PTT dan tangan kiri mendorong uterus ke arah dorso cranial.
7.      Meminta ibu untuk meneran sedikit dan tangan kanan menarik plasenta ke arah bawah
8.      Memegang dan menjepit plasenta lalu memutar searah jarum jam.
9.      Melahirkan dan memeriksa kelengkapan plasenta (kotiledon, selaput amnion, chorion dan insersio tali pusat)
10.  Melakukan masase fundus uteri dan mengajarkann ibu untuk melakukannya.
11.  Memasukkan plasenta ke dalam kantong plastic
12.  Memeriksa robekan jalan lahir dengan mengobservasi perdarahan hasil tidak ada rupture
13.  Membersihkan sarung tangan dari darah dan lendir dengan larutan klorin.
14.  Mengikat tali pusat ± 2 cm dari umbilicus
15.  Mengikat balik tali pusat
16.  Melepaskan klem pada tali pusat
17.  Membungkus tali pusat bayi dengan kasa steril
18.  Membungkus/menyelimuti bayi dan memberikan pada ibunya untuk disusui.

LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal 20 mei 2010, jam 11.10 wita
Kala III berlangsung normal ditandai dengan ;
1.      Plasenta dan kotiledon lahir lengkap pukul 11.15 wita
2.      TFU 1 jari bawah pusat pusat
3.      Kontraksi uterus baik  teraba keras dan bundar
4.      Perdarahan ±150 cc
5.      Tanda-tanda vital dalam batas normal :
TD       :110/80
N         : 86 x/i
S          : 37ºC
P          :20 x/i

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
SOAP KALA III

No. register                 :  26907
Tgl. Masuk                  : 20 Mei 2010 jam 07.45 wita
Tgl. Pengkajian           : 20 Mei 2010 jam 08.10 wita
Tgl. Partus                   : 20 Mei 2010 jam 12.20 wita
Nama pengkaji            :  Hasbiana

IDENTIFIKASI DATA DASAR
Identitas Klien / Suami
Nama                                 : Ny. “S” / Tn. “S”
Umur                                 : 30 Tahun / 36 Tahun
Nikah / Lamanya               : 1 x / ± 9 Tahun
Suku                                  : Bugis / Bugis
Agama                               : Islam / Islam
Pendidikan                        : SMP / SMA
Pekerjaan                           : IRT / Wiraswasta     
Alamat                              :Jl. Cendrawasi III No 6

Data Subjektif (S)
1.      Ibu  merasa nyeri perut bagian bawah
2.      Ibu merasakan adanya pengeluaran lendir dari jalan lahir
Data Objektif (O)
1.      Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
2.      TFU 1 jari bawah pusat
3.      Perdarahan 100 cc
4.      Kandung kemih kosong
5.      Tali pusat bertambah panjang dan ada semburan darah dari jalan lahir
Assement (A)
Perlangsungan Kala III

Planning (P)
Tanggal 20 Mei 2010 jam 11.10 wita
1.    Memeriksa uterus untuk memastikan janin tunggal atau ganda
“Janin tunggal”
2.    Melakukan manajemen aktif kala III
a.       Menyuntikkan  oxytocin 1 amp/IM
b.      Melakukan PTT dengan cara tangan kanan menegangkan tali pusat
c.       Melahirkan plasenta jam 11.15 Wita dengan cara menarik searah sumbu jalan lahir kemudian memegang dengan kedua tangan dan memutar searah jarum jam untuk mencegah terjadinya pendarahan.
d.      Melakukan masase uterus dengan palmar 4 jari tangan dan mengajarkan pada ibu.
3.      Memeriksa kelengkapan plasenta
·         Kotiledon 19 buah, selaput lengkap (chorion dan amnion)
·         Insersi tali pusat lateralis
4.      Memeriksa adanya ruptur jalan lahir
keadaan perineum tidak ada ruptur

KALA IV
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

Data Subjekyif (S)
Ibu merasa lelah dan ingin beristrahat

Data Objektif (O)
1.    Plasenta lahir lengkap jam 11.15 wita
2.    Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
3.    Ibu kelelahan setelah proses persalinan
4.    Keadaan perineum tidak ada ruptur
5.    TFU 1 jbpst
6.    Perdarahan ± 100 cc
7.    Tanda-tanda vital
TD           : 110/80 mmHg          S          : 37ºC
N             : 86 x/menit                P          : 20 x/menit

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL
Diagnosa         : Perlangsungan kala IV
DS                   : Ibu merasa lelah dan ingin beristrahat
DO                  :
1.      Plasenta dan selaput lahir lengkap jam
2.      Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
3.      TFU 1 jari bawah pusat
4.      Perdarahan ± 100 cc
5.      Tanda-tanda vital
TD        : 110/80 mmHg          S          : 37ºC
N           : 86 x/menit                P          : 20 x/menit

Analisa dan Interprestasi Data
a.       Kala IV adalah kala pengawasan selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum
b.      Setelah plasenta terlepas, plasenta masuk kesegmen bawah rahim dan lahir lengkap dengan demikian fundus terdorong nkeatas serta bentuk uterus menjadi bulat dan keras.

LANGKAH III AIDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Diagnosa : antisipasi terjadinya perdarahan
Data subjektif :
Ibu melahirkan anak laki-laki dengan BB : 3130 gr, PB : 53 cm
Data Objektif :
Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
TFU 1 jari bawah pusat
Tanda-tanda vital
TD           : 110/80 mmHg          S          : 37ºC
N             : 86 x/menit                P          : 20 x/menit
Analisa dan Interprestasi Data
Kala IV adalah masa 2 jam setelah plasenta lahir yang membutuhkan pengawasan yang intensif karena periode ini masih sangat rentan terjadinya perdarahan.

LANGKAH IV EVALUASI TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang perlunya tindakan segera/kolaborasi.

LANGKAH V INTERVENSI/RENCANA TINDAKAN
Diagnosa         : perlangsungan kala IV
Tujuan             : Kala IV berlangsung normal
                          Kelelahan teratasi
Kriteria            :
1.      Kontraksi uterus baik (keras dan bundar)
2.      TFU 1 jari bawah pusat
3.      Perdarahan seluruhnya tidak lebih 500 cc
4.      Keadaan  ibu dan bayi baik (emosi stabil)
Rencana tindakan :
1.      Periksa jalan lahir, observasi perdarahan
Rasional          :
Untuk mengetahui ada robekan atau  tidak, dan apabila terjadi perdarahan aktif dapat diketahui jumlahnya
2.      Observasi kontraksi uterus tiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua.
Rasional :
Merupakan salah satu indikasi untuk mengantisipasi adanya perdarahan post partum
3.      Evaluasi jumlah perdarahan, kontraksi uterus pada jam pertama tiap 15 menit pada jam kedua tiap 30 menit
Rasional : mengetahui apakah jumlah perdarahan dalam batas normal atau tidak, dan kontraksinya baik atau tidak sehingga menudahkan dalam tindakan selanjutnya.
4.      Observasi TTV
Rasional : untuk memastikan keadaan ibu tetap dalam stamina yang baik dan tidak terjadi perdarahan.
5.      Bersihkan ibu dari darah, lender dan sisa air ketuban
Rasional : memberi rasa nyaman pada ibu dan mencegah terjadinya infeksi
6.      Beri intake ( makanan dan minuman)
Rasional : memberi dan mengembalikan energy ibu yang telah hilang saat melahirkan.
7.      Rendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 % selama ± 15 menit
Rasional : larutan klorin 0,5 % merupakan larutan yang mampu membunuh bakteri yang dapat menyebabkan infeksi.
8.      Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah
Rasional : mencegah terjadinya infeksi silang
9.      Dekontaminasi tempat tidur persalinan dengan larutan klorin 0,5 %
Rasional : mencegah terjadinya infeksi silang
10.  Bersihkan sarung tangan, lepaskan secara terbalik dan rendam  dalam larutan klorin 0,5 %
Rasional : mencegah terjadinya infeksi silang dan membunuh kuman
11.  Cuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir
Rasional : agar tidak terkontaminasi dengan bakteri
12.  Serahkan bayi pada ibu untuk disusui
Rasional          :Agar bayi mendapatkan nutrisi berupa kolostrum yang terdapat dalam ASI dan menciptakan hubungan kasih sayang antar ibu dan bayinya
13.  Melengkapi partograf
Rasional          :Dengan adanya partograf dapat memudahkan dalam pengambilan keputusan klinik dan memudahkan tindakan selanjutnya

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 21 mei 2010, jam 01.30 wita
1.      Memeriksa adanya robekan jalan lahir
“Rupture tingkat II
2.      Mengobservasi kontraksi uterus, tiap 15 menit pada 1 jam pertama post partum dan tiap 30 menit pada jam ke dua post partum
“Uterus teraba bundar dan keras”
3.      Mengobservasi perdarahan tiap 15 menit pada 1 jam pertama, dan tiap 30 menit pada jam ke dua “Perdarahan ± 150 cc”
4.      Mengobservasi Tanda-tanda vital
   TD       : 110/80 mmHg           S          : 37ºC
   N         : 86 x/menit                 P          : 20 x/menit
5.      Menciptakan rasa nyaman pada ibu dengan membersihkan ibu dari sisa-sisa darah, air   ketuban dan mengganti pakaian ibu dengan yang kering dan bersih
“Ibu merasa nyaman”
6.      Memberi makan dan minum pada ibu dibantu oleh keluarga
7.      Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 % selama ± 15 menit
8.      Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah
9.      Dekontaminasi tempat tidur persalinan dengan larutan klorin 0,5 %
10.  Membersihkan sarung tangan,lepaskan secara terbalik dan rendam dalam larutan klorin
11.  Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir
12.  Menyerahkan bayi pada ibunya untuk disusui
“Bayi menghisap putting susu ibunya”
13.  Melengkapi partograf

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
SOAP KALA IV

No. register                 :  26907
Tgl. Masuk                  : 20 Mei 2010 jam 07.45 wita
Tgl. Pengkajian           : 20 Mei 2010 jam 08.10 wita
Tgl. Partus                   : 20 Mei 2010 jam 12.20 wita
Nama pengkaji            :  Hasbiana

IDENTIFIKASI DATA DASAR
Identitas Klien / Suami
Nama                                 : Ny. “S” / Tn. “S”
Umur                                 : 30 Tahun / 36 Tahun
Nikah / Lamanya               : 1 x / ± 9 Tahun
Suku                                  : Bugis / Bugis
Agama                               : Islam / Islam
Pendidikan                        : SMP / SMA
Pekerjaan                           : IRT / Wiraswasta     
Alamat                              :Jl. Cendrawasi III No 6

KALA I
Data Subjektif (S)
1.      Ibu merasa nyeri perut bagian bawah
2.      Ibu merasa kelelahan
Data Objektif (O)
1.      Bayi lahir pada pukul 12.20 wita, tanggal 20 mei 2010, dengan BBL 3130 gr, PBL 53 cm, A/S 8/10
2.      Plasenta lahir lengkap jam 12.30 wita
3.      Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras
4.      TFU setinggi pusat
5.      Ada robekan pada jalan lahir
6.      Keadaan umum ibu baik
TD       :  110/80 mmHg
N         :  86 x/i
S          :  37oC
P          :  20 x/i
7.      Kandung kemih kosong
8.      Perdarahan ± 150 cc

Assesment (A)
Perlangsungan Kala IV

Planning (P)
Tanggal 20 Mei 2010 Jam 12.30 wita
1.    Memeriksa jalan lahir
“Ruptur tingkat II
2.    Mengobservasi kontraksi uterus, tiap 15 menit pada 1 jam pertama post partum dan tiap 30 menit pada 1 jam berikutnya
“Uterus teraba bundar dan keras”
3.    Menjepit dan mengikat tali pusat
“Sudah dikerjakan”
4.    Mengobservasi TTV
TD         : 110/80 mmHg
N            : 86 x/menit
S             : 37ºC
P             : 20 x/menit
5.  Menimbang berat badan dan mengukur panjang badan lalu membungkus bayi dengan kain bersih dan kering
6. Memberi makanan dan minuman pada ibu dan di bantu oleh keluarga
7. Memberikan bayi pada ibunya untuk disusui
8. Melengkapi status ibu dan mengisi patograf  

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar